Russo Law Group, P.C. se complace en compartir este artículo en nombre del autor invitado Jack Halpern.

Acuerdo de conciliación Jimmo contra Sebelius.

Durante unos 30 años, las agencias de asistencia sanitaria a domicilio y las residencias de ancianos que contratan con Medicare han cancelado sistemáticamente la cobertura de Medicare de un beneficiario que ha dejado de mejorar, a pesar de que nada en la ley de Medicare ni en sus reglamentos dice que sea necesario mejorar para seguir recibiendo asistencia especializada.

En su lugar, los contratistas de Medicare han utilizado una "regla empírica" encubierta conocida como "Norma de mejora" para denegar ilegalmente la cobertura a estos pacientes. Una vez que los beneficiarios no mostraban progresos, los contratistas alegaban que sólo podían prestar "cuidados de custodia", que Medicare no cubre.

Se trata de una gran parodia que ha afectado a millones de ancianos a los que se han denegado servicios que habrían mejorado su salud y bienestar. Muchos miles han muerto como consecuencia de la denegación de servicios, y muchos más han tenido que pagar miles de millones de dólares para obtener los servicios que deberían haber recibido como parte de sus prestaciones de Medicare.

Algunas definiciones básicas son necesarias para entender este post:

Norma de "mejora" (también conocida como restaurativa o rehabilitadora):

El estado del paciente puede mejorar o está mejorando en respuesta a la terapia; aún no se ha alcanzado la máxima mejoría; y existe la expectativa de que la mejoría prevista se alcance en un periodo de tiempo razonable y generalmente predecible.

Norma "Mantenimiento":

Las habilidades de un terapeuta son necesarias para mantener, prevenir o ralentizar un mayor deterioro del estado funcional del paciente, y los servicios no pueden ser llevados a cabo de forma segura y eficaz por el beneficiario personalmente o con la ayuda de personas que no sean terapeutas, incluidos los cuidadores no cualificados.

Jimmo y el mito imperecedero de la norma de mejora de Medicare:

La demanda tiene su origen en una extraña práctica que surgió durante décadas a causa del proceso fragmentado y mal administrado de Medicare para tramitar las reclamaciones de los beneficiarios. La ley y los reglamentos de Medicare establecen que la cobertura está disponible para la atención médica y la terapia que sea "razonable y necesaria para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión."

Pero en los niveles inferiores del proceso de revisión de Medicare, donde se toma la inmensa mayoría de las decisiones sobre cobertura, algunos contratistas de Medicare -empresas que revisan y pagan las reclamaciones médicas para el gobierno- rescindían o denegaban la cobertura si no había perspectivas de mejora del paciente o si había indicios de que su estado se estaba deteriorando.

Pregúntele a cualquiera y le dirá que el día en que deja de mostrar mejoría es el día en que le cortan las prestaciones de Medicare. Las historias son legión; todo el mundo tiene una. (Mi favorita es la de una anciana frágil a la que se le pide que se levante de su silla de ruedas cada día y pase arrastrando los pies por una línea de meta de cinta adhesiva fijada al suelo).

Desgraciadamente, todo lo que "ellos" le han estado diciendo sobre el llamado estándar de mejora de Medicare es falso. Como leeremos, incluso después de la atención nacional este mito sigue persistiendo, lo que lleva a la confusión entre proveedores, consumidores y agentes.

Hace más de cinco años, el 18 de enero de 2011, se presentó una demanda colectiva en Vermont para corregir lo que los demandantes alegaban que era una interpretación errónea y generalizada de la norma de mejora. Junto con la demandante principal, Glenda Jimmo, estaban la Alzheimer's Association, la National Multiple Sclerosis Society, la Paralyzed Veterans of America, la Parkinson's Action Network y la United Cerebral Palsy. La acción se resolvió el 16 de octubre de 2012 y se aprobó el 24 de enero de 2013.

A diferencia de algunas demandas colectivas en las que se conceden varios millones de dólares, el acuerdo con Jimmo debió de parecer bastante insulso. Después de todo, sirvió principalmente para aclarar una norma existente. Sólo fue posible porque, para empezar, nunca existió una norma de mejora. Aquí está el texto exacto del Manual CMS (publicado en diciembre de 2013, luego revisado en enero de 2014):

"Medicare reconoce desde hace tiempo que, incluso en situaciones en las que no es posible ninguna mejoría, los cuidados especializados pueden, no obstante, ser necesarios con fines de mantenimiento (es decir, para prevenir o ralentizar un deterioro del estado). Los estatutos y reglamentos de Medicare nunca han apoyado la imposición de una regla empírica de "estándar de mejora" para determinar si la atención especializada es necesaria para prevenir o ralentizar el deterioro del estado de un paciente. Así pues, dicha cobertura no depende del potencial de restablecimiento del beneficiario, sino de si se requiere atención especializada, junto con la razonabilidad y necesidad subyacentes de los propios servicios".

Ejemplos de "reglas empíricas" prohibidas son la falta de "potencial de restauración" o que un individuo sea "estable" o "crónico".

"La cobertura depende de una evaluación individualizada del estado médico del beneficiario y de la razonabilidad y necesidad del tratamiento, cuidados o servicios en cuestión. Además, cuando la evaluación individualizada demuestra que los cuidados especializados son, de hecho, necesarios para mantener al beneficiario en su máximo nivel funcional posible de forma segura y eficaz, dichos cuidados están cubiertos (siempre que se cumplan todos los demás requisitos aplicables). Por el contrario, la cobertura en este contexto no estaría disponible en una situación en la que las necesidades de cuidados de mantenimiento del beneficiario puedan abordarse de forma segura y eficaz mediante el uso de personal no cualificado."

Además de aceptar reescribir su manual para mejorar la claridad, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) también acordaron volver a evaluar las reclamaciones denegadas anteriormente y someterse a una campaña nacional de educación de transportistas y proveedores. Es por esta campaña educativa por la que "Jimmo" vuelve a ser noticia en 2016.

De hecho, el abogado original se encontró de nuevo en los tribunales hace unas semanas, alegando que CMS se ha "negado" rotundamente a aclarar la confusión que existe en la comunidad de proveedores de cuidados a largo plazo. Presentaron una moción para obligar al gobierno a adherirse a los términos del acuerdo. Los CMS insisten en que han completado la campaña de educación, que ha sido calificada de "fallida". Las consecuencias en el mundo real son que los beneficiarios siguen sin recibir los servicios de enfermería especializada y terapia a los que tienen derecho.

Judith Stein, directora ejecutiva del Center for Medicare Advocacy, dice que las pruebas son claras: "Tres años después del Acuerdo Jimmo, seguimos oyendo a diario hablar de proveedores que nunca oyeron hablar del caso y de pacientes que no pueden recibir la atención necesaria basándose en una norma de mejora... CMS podría ayudar, pero se ha negado a proporcionar más educación o información escrita."

No importa lo que ocurra en los tribunales, ni el tiempo que tarde, podemos empezar nuestra propia campaña de educación aquí y ahora. Jimmo deja claro que la atención especializada no debe denegarse únicamente porque el estado de una persona sea crónico, estable o se haya estancado. Además, estos cuidados y terapias pueden ser necesarios únicamente para mantener el estado de salud o ralentizar el deterioro, no para restablecer o mejorar las funciones.

Por supuesto, estas cuestiones de elegibilidad deben mantenerse en su contexto. Es decir, tener derecho a las prestaciones de Medicare es una cosa, pero todas las demás limitaciones, exclusiones y máximos siguen siendo aplicables. Un cuidador nos pide que pensemos así: los cuidados de mantenimiento pueden dividirse en "mantenimiento especializado" y "mantenimiento no especializado". La primera quedó finalmente aclarada por el Acuerdo Jimmo, mientras que la segunda (cuidados de custodia de larga duración) nunca ha estado cubierta, y sigue sin estarlo.

"Todavía hay muchos proveedores y contratistas que no conocen, entienden o confían en el cambio en la política de mejora", escribió CMA en una carta de diciembre de 2015 a APTA y otras partes interesadas. "Creemos que esto se debe en gran parte al hecho de que la Campaña de Educación de CMS fue insuficiente para compensar el rigor con el que Medicare hizo cumplir la Norma de Mejora- durante décadas." Según CMA, CMS llevó a cabo sólo 1 sesión informativa para proveedores y adjudicadores, a principios de diciembre de 2013. Desde entonces, CMS "se ha negado a hacer más", escribe CMA.

Jack Halpern, Director General
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