Rellene el siguiente formulario. Si prefiere enviar una copia en papel, puede imprimir una versión pdf de este formulario. Cuestionario Tutela 17-A

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INFORMACIÓN REQUERIDA DEL CLIENTE PARA PETICIONES 17A
POR FAVOR COMPLETE ESTE CUESTIONARIO LO MEJOR QUE PUEDA.
NOTA: La tutela es para la persona (en lo sucesivo denominada el "Demandado"):
Su nombre*
En primer lugar Última
Su dirección de correo electrónico*
Nombre del demandado*
En primer lugar Medio Última Sufijo
Tal y como aparece en el Certificado de Nacimiento
Fecha de nacimiento*
Month
Day
Año
Estado Civil*
Seleccione*
- Discapacidad intelectual
- Discapacidades del desarrollo
El demandado es un niño nativo americano en virtud de la Ley de Bienestar del Niño Indio de 1978 (25 U.S.C. Secciones 1901-1963):*
- Sí
- No
Dirección del domicilio*
Dirección Dirección Línea 2 Ciudad Estado Código postal
¿Es diferente la dirección postal?*
- Sí
- No
Si el demandado trabaja por cuenta ajena, indique el nombre y la dirección de la empresa:
Nombre de la empresa
Dirección del empleador
Dirección Dirección Línea 2 Ciudad Estado / Provincia / Región Código postal País
Si el demandado reside en una residencia o centro colectivo:
Hogar de grupo o nombre del centro
Dirección de la residencia o centro
Dirección Dirección Línea 2 Ciudad Estado / Provincia / Región Código postal País
Nombre del director de la residencia o centro:
Nombre del Director
Dirección
Dirección Dirección Línea 2 Ciudad Estado / Provincia / Región Código postal País
Las declaraciones juradas médicas deben ser cumplimentadas por el médico de cabecera y el psicólogo colegiado o por dos médicos examinadores:
Nombre del médico certificador/médico de atención primaria:*
Número de teléfono del médico certificador/médico de atención primaria:
Dirección del médico certificador/médico de atención primaria:
Dirección Dirección Línea 2 Ciudad Estado Código postal
Nombre del segundo médico certificador o psicólogo licenciado:*
Número de teléfono del segundo médico certificador o psicólogo licenciado:
Dirección del segundo médico certificador o psicólogo licenciado:
Dirección Dirección Línea 2 Ciudad Estado Código postal
Si el médico de atención primaria es distinto del médico certificador:
Nombre
Dirección
Dirección

Dirección Dirección Línea 2 Ciudad Estado Código postal
¿Puede el demandado asistir a la vista que fije el tribunal?*
- Sí
- No
En caso negativo, ¿se debe a que la demandada está médicamente incapacitada para estar presente hasta el punto de que su asistencia podría provocar daños físicos a la demandada?*
- Sí
- No
¿O es por otras razones?
- Sí
- No
Persona que solicita ser tutor y/o co-tutores
Nombre de la persona que solicita ser Tutor y/o Co-Tutores:*
En primer lugar Última
Fecha de nacimiento*
Month
Day
Año
Dirección*
Dirección Dirección Línea 2 Ciudad Estado Código postal
Interés/Relación con el demandado:*
Educación*
Cualificaciones*
Guardián en espera
Nombre del tutor de reserva*
En primer lugar Última
Fecha de nacimiento*
Month
Day
Año
Dirección*
Dirección Dirección Línea 2 Ciudad Estado Código postal
Interés/Relación con el demandado:*
Educación*
Cualificaciones*
Primer Guardián Suplente
Primer tutor suplente Nombre
En primer lugar Última
Fecha de nacimiento
Month
Day
Año
Dirección
Dirección Dirección Línea 2 Ciudad Estado / Provincia / Región Código postal País
Interés/Relación con el demandado:
Educación
Cualificaciones
Información relativa a los padres y familiares del demandado
Nombre del padre del demandado
En primer lugar Última
Fecha de nacimiento
Month
Day
Año
Fecha del fallecimiento (si procede)
Month
Day
Año
Dirección
Dirección Dirección Línea 2 Ciudad Estado / Provincia / Región Código postal País
La dirección postal es diferente:
- Sí
- No
Nombre de la madre del demandado
En primer lugar Última
Fecha de nacimiento
Month
Day
Año
Fecha del fallecimiento (si procede)
Month
Day
Año
Dirección
Dirección Dirección Línea 2 Ciudad Estado / Provincia / Región Código postal País
La dirección postal es diferente:
- Sí
- No
Nombre del cónyuge del demandado
En primer lugar Última
Fecha de nacimiento
Month
Day
Año
Fecha del fallecimiento (si procede)
Month
Day
Año
Dirección
Dirección Dirección Línea 2 Ciudad Estado / Provincia / Región Código postal País
Hijos y/o hermanos del demandado

Hijos y/o hermanos

Nombre(s), dirección y edad de los hijos adultos y hermanos adultos (mayores de 18 años) del Demandado:

Nombre	Dirección	Fecha de nacimiento	Relación con el demandado

La dirección postal es diferente:
- Sí
- No
Si los padres, cónyuge, hijos adultos o hermanos adultos viven pero no se propone su nombramiento como tutor, tutor suplente o tutor suplente alternativo, facilite una explicación.
Activos del demandado
CUENTAS BANCARIAS
Título de la cuenta bancaria
Número de cuenta
Saldo Importe - $
COMPAÑÍA DE SEGUROS
Compañía de seguros
Número de póliza
Importe asegurado
Nombre del asegurado
Relación con el demandado
INFORMACIÓN SOBRE ACCIONES Y OBLIGACIONES
Nombre de la acción
Número de acciones
Valor de las acciones - $
BIENES INMUEBLES
Ubicación de los bienes inmuebles
Valor bruto
Ingresos anuales
Ingresos por alquiler (si procede)
Interés del demandado
La propiedad es:
seleccione todo lo que corresponda
- Hipotecado
- En virtud de un derecho de retención
Importe
¿Va a ocupar la residencia el demandado?
- Sí
- No
¿Se contempla la venta de la propiedad?
- Sí
- No
INGRESOS ANUALES DEL ENCUESTADO
Fuente de los salarios a percibir
Importe
Fuente de la pensión a percibir
Importe
Nombre del fideicomiso del que se reciben los ingresos
Importe
Fuente de derechos gubernamentales
Importe
Fuente de otros ingresos
Importe
Si el demandado es beneficiario de la herencia de otra persona, facilítelo:
Nombre del difunto
Relación con el demandado
Fecha de defunción
Month
Day
Año
Adjuntar una copia del nombramiento judicial del representante de la sucesión
Accepted file types: pdf, doc, docx, Max. file size: 50 MB.

Cuestionario Tutela 17-A

Las declaraciones juradas médicas deben ser cumplimentadas por el médico de cabecera y el psicólogo colegiado o por dos médicos examinadores:

Persona que solicita ser tutor y/o co-tutores

Guardián en espera

Primer Guardián Suplente

Información relativa a los padres y familiares del demandado

Hijos y/o hermanos del demandado

Activos del demandado

Si el demandado es beneficiario de la herencia de otra persona, facilítelo:

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